醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素。與原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。因此，通過篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療是原醛癥管理的關(guān)鍵。近日，我們邀請(qǐng)到了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李啟富教授，就原醛癥篩查的最新進(jìn)展及依普利酮在原醛癥治療中的應(yīng)用價(jià)值等話題進(jìn)行了精彩分享，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

醫(yī)脈通：您領(lǐng)銜的CONPASS團(tuán)隊(duì)今年發(fā)布了一項(xiàng)重要研究，指出基于心血管風(fēng)險(xiǎn)的原醛癥篩查的醛固酮與腎素比值（ARR）切點(diǎn)應(yīng)為1.0 ng·dL-1/mIU·L-1。結(jié)合該研究，您認(rèn)為這一切點(diǎn)的提出對(duì)臨床篩查和管理原醛癥患者有何臨床意義？

原醛癥患者相較于普通高血壓患者，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其治療的主要目的是降低心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)。ARR作為醛固酮自主分泌的指標(biāo)，既往被證明與普通人群和原發(fā)性高血壓患者的心血管事件有顯著關(guān)聯(lián)。這項(xiàng)研究旨在探索和驗(yàn)證基于CVD風(fēng)險(xiǎn)的ARR最佳切點(diǎn)，該研究包括前瞻性探索隊(duì)列和橫斷面驗(yàn)證隊(duì)列兩個(gè)部分，前瞻性探索部分納入了1433例基線無CVD的高血壓受試者，結(jié)果顯示隨著ARR的增加，CVD風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，并在ARR值為1.0 ng·dL-1/mIU·L-1時(shí)達(dá)到峰值，此后CVD風(fēng)險(xiǎn)趨于平穩(wěn)，這表明該切點(diǎn)值在臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要的參考價(jià)值。

研究的橫斷面驗(yàn)證部分進(jìn)一步驗(yàn)證了這一切點(diǎn)的臨床適用性。在2556例未服用干擾藥物并接受至少一項(xiàng)原醛癥確證試驗(yàn)的高血壓受試者中，ARR值≥1.0 ng·dL-1/mIU·L-1的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)比ARR<1.0 ng·dL-1/mIU·L-1的患者高出2.24倍。這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了以1.0 ng·dL-1/mIU·L-1作為ARR切點(diǎn)的重要性，因?yàn)樗軌蚋鼫?zhǔn)確地識(shí)別處于較高心血管風(fēng)險(xiǎn)的原醛癥患者。此外，研究還評(píng)估了不同ARR切點(diǎn)的篩查準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示采用1.0 ng·dL-1/mIU·L-1作為切點(diǎn)，篩查的敏感性和特異性分別為0.98和0.63，表明使用該切點(diǎn)僅漏診不到2%的原醛癥患者，而使用2016年美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南推薦的較高ARR切點(diǎn)（如2.4、3.7和4.9 ng·dL-1/mIU·L-1）時(shí)，10%至30%的原醛癥患者可能會(huì)被漏診。

綜上所述，新的ARR切點(diǎn)值有助于改善心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使我們能夠更早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而及時(shí)采取治療措施，降低心血管事件的發(fā)生概率，改善患者的治療效果和預(yù)后。

醫(yī)脈通：早期篩查是原醛癥診斷的第一步，在實(shí)際臨床工作中，您認(rèn)為哪些因素是阻礙原醛癥篩查的主要障礙？為了提高篩查率，您有哪些建議或改進(jìn)措施？

目前在我國臨床實(shí)踐中，原醛癥篩查率整體偏低，其背后有很多原因，如醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)、重視不夠，缺乏有效的多學(xué)科管理機(jī)制，未開展ARR測(cè)定或檢測(cè)未標(biāo)準(zhǔn)化等。其中，有一個(gè)值得關(guān)注的重要因素為目前的指南和共識(shí)推薦在進(jìn)行ARR篩查前需停用或更換可能影響ARR結(jié)果的降壓藥物。然而，許多高血壓患者已在服用降壓藥物，停藥或換藥對(duì)于他們來說可能風(fēng)險(xiǎn)較高。這種苛刻的篩查前準(zhǔn)備條件，降低了醫(yī)生和患者的篩查意愿。因此，許多醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，往往未進(jìn)行原醛癥篩查。

然而，多項(xiàng)研究證實(shí)，盡管降壓藥物可能對(duì)血漿醛固酮和腎素的檢測(cè)結(jié)果有一定影響，但這種影響通常較小，并未顯著降低ARR篩查的效能。有研究顯示，服用降壓藥物的患者ARR診斷原醛癥的效能與未服用降壓藥物的患者相比并無顯著差異。此外，當(dāng)服用降壓藥物的患者的ARR切點(diǎn)值調(diào)整為10 pg/μU時(shí)，其篩查的敏感性和特異性與藥物洗脫后的ARR切點(diǎn)值20 pg/μU相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)表明，在服用降壓藥的情況下進(jìn)行ARR篩查是可行的，但需要降低ARR切點(diǎn)值。

此外，應(yīng)梳理優(yōu)化篩查流程、提高醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育、推廣標(biāo)準(zhǔn)化的ARR測(cè)定方法，以及加強(qiáng)患者教育和宣傳，從而提高原醛癥篩查率。

醫(yī)脈通：早發(fā)現(xiàn)，早治療原醛癥對(duì)長期心血管健康至關(guān)重要，對(duì)于已篩查確診的原醛癥患者而言，具體的治療策略有哪些？在藥物治療方面又有哪些新進(jìn)展？

在治療原醛癥時(shí)，我們需要根據(jù)病因和患者對(duì)藥物的反應(yīng)來制定具體的治療方案。總體上，原醛癥的治療可以分為手術(shù)和藥物兩種主要方法。對(duì)于醛固酮瘤等單側(cè)原醛癥患者，通常首選手術(shù)治療，如果患者存在手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)，推薦使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。而對(duì)于雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）等患者，藥物治療為首選方案，其中MRA是指南共識(shí)推薦的一線治療藥物。目前臨床上常用的MRA主要為螺內(nèi)酯和依普利酮。螺內(nèi)酯為非選擇性甾體類MRA，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體（MR）的選擇性差，與雄激素受體/孕酮受體也能緊密結(jié)合，因此往往會(huì)出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、勃起功能障礙以及女性月經(jīng)不調(diào)、突破性出血等性激素相關(guān)不良反應(yīng)，限制了該藥的臨床應(yīng)用，影響患者用藥依從性。

依普利酮為新型的高選擇性甾體類MRA，相比螺內(nèi)酯，它提高了對(duì)醛固酮受體的選擇性，可精準(zhǔn)拮抗醛固酮受體，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，患者的用藥依從性更高。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，依普利酮可顯著降低原醛癥患者血壓水平，不良反應(yīng)發(fā)生率低。其中，《Hypertension Research》雜志發(fā)表的一項(xiàng)開放標(biāo)簽、非對(duì)照研究，共納入54例原醛癥患者，隨機(jī)接受依普利酮（50~100 mg/d）或螺內(nèi)酯（25-100 mg/d）治療12周。研究結(jié)果顯示，在降壓療效方面，依普利酮與螺內(nèi)酯有同等的降壓效果。在安全性方面，與螺內(nèi)酯組患者相比，依普利酮組患者未發(fā)現(xiàn)男性乳房發(fā)育（7.4% VS 0%）。此外，一項(xiàng)平行、前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究，共納入34例雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥患者，隨機(jī)分配接受依普利酮（50 mg/d）或螺內(nèi)酯（50 mg/d）治療24周。研究結(jié)果顯示，依普利酮組較螺內(nèi)酯組的第8周（22.6% vs 17.9%）（p＜0.005）和第12周（27.3% vs 22.7%）的相對(duì)收縮壓下降幅度更大（p＝0.001），表明依普利酮的收縮壓下降更快。在安全性方面，在第16周時(shí)，2例接受螺內(nèi)酯治療患者出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛，將螺內(nèi)酯改為依普利酮之后疼痛緩解，并保持血壓控制。

依普利酮已在國際上使用超過20年，其臨床有效性和安全性已得到一致認(rèn)可。2023年8月，依普利酮在中國獲批上市，用于治療高血壓，彌補(bǔ)了我國空白，為我國原醛癥管理提供了全新選擇。

醫(yī)脈通：如您所言，MRA是原醛癥的一線治療藥物，請(qǐng)您再談?wù)勥@類藥物在其他類型高血壓中的應(yīng)用價(jià)值？

依普利酮等MRA是治療原醛癥的一線藥物，而對(duì)于難治性高血壓患者，如血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，首選依普利酮等MRA藥物。此外，對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，由于心衰患者往往存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活，降壓治療首先推薦MRA、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和&beta;受體阻滯劑等。另外，庫欣綜合征患者的高血壓與皮質(zhì)醇分泌過量有關(guān)，如果患者同時(shí)合并低血鉀，可優(yōu)先選擇依普利酮等MRA治療。最后，低腎素型高血壓患者可能存在亞臨床原醛癥，因此這類患者也可以考慮用優(yōu)選依普利酮降壓治療。

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